Linate 2001: cerimonie e ricordi di una tragedia. Ma riscontri, scomode evidenze e raccomandazioni ANSV

Il comunicato ENAC di ieri 8 ottobre 2026 è stato:

“In occasione del 25° anniversario del disastro aereo di Linate, il Commissario straordinario Enac Carlo Mearelli ha partecipato alla cerimonia commemorativa che si è svolta a Milano, presso la Basilica di S. Ambrogio, alla presenza dei familiari delle vittime, dei rappresentanti del Comitato 8 Ottobre e delle Autorità. A officiare il rito, l’Arcivescovo di Milano Mons. Mario Delpini. La giornata si è aperta con un momento di raccoglimento all’aeroporto di Linate, davanti alla stele eretta in memoria delle vittime.

“Il ricordo delle 118 vittime dell’8 ottobre 2001 non è una semplice ricorrenza – ha sottolineato il Commissario Mearelli – ma è una responsabilità che ci accompagna ogni giorno. La sicurezza del trasporto aereo è un valore inderogabile. Il nostro compito è trasformare la memoria in azione, attraverso una vigilanza rigorosa, un presidio costante della safety del volo e una continua attenzione alla prevenzione.

La sicurezza è prima di tutto una ‘cultura’ che deve appartenere a ogni persona che opera nell’aviazione civile, chiamata a mettere sempre la tutela della vita umana davanti a qualsiasi altra esigenza”.

“L’Enac rinnova la propria vicinanza ai familiari delle vittime e al Comitato 8 Ottobre, che in questi venticinque anni ha trasformato un dolore incancellabile in un impegno civile per mantenere alta l’attenzione sulla sicurezza del volo”.

Presenti alla cerimonia, tra gli altri, la Presidente del Comitato 8 Ottobre Adele Pesapane Scarani, l’Assessore ai Trasporti Regione Lombardia Claudia Terzi, il Sindaco di Milano Giuseppe Sala, il Gen. C.A. Riccardo Galletta, il Presidente ENAV Sandro Pappalardo, l’AD SEA Armando Brunini e l’AD Scandinavian Airlines Anko van der Werff.”

Nel dopo crash di quell’8 ottobre, la dinamica dell’incidente è stata oggetto delle investigazioni istituzionali e di altri soggetti. Internazionali, ma anche di privati, esperti e professionisti del sistema “aviation”.

Tra di quest’ultimi anche l’indagine di Aerohabitat ha illustrato dettagliatamente il layout air-side e land-side dell’infrastruttura aeroportuale di Linate e la tipologia e operatività quotidiana delle flotte aeree, dei flussi di traffico dal punto di vista dei piloti di linea.

Gli interrogativi fondamentali delle investigazioni rimandavano e riguardano il primo perché. 

Per quali ragioni il Cessna Citation ha imboccato la taxiway R6 invece che R 5? E’ stato un errore dei piloti, riconducibile al fattore “human factor” e/o è stata una scelta deliberata e consapevole?

Quali altri velivoli erano parcheggiati nelle piazzole dell'Aviazione Generale? Quali autorizzazioni sulla frequenza ground 121,8 MHz e della torre 118,7 MHz sono stati autorizzati al punto attesa 36 R? Quali analisi comparative sono state evidenziate dalle investigazioni?

La prassi operativa nelle sequenze e dei movimenti ground quali erano?

L’aeromobile svedese McDonnell Douglas 87, dopo la collisione in pista si alzò di una decina di metri da terra prima di piombare alle 8.21 e 36 secondi sul deposito bagagli distante 460 metri dalla fine della pista, a oltre 250 km/h. Complici i serbatoi pieni, prese fuoco insieme all’edificio.

Il Cessna di una società tedesca, peraltro, non avrebbe nemmeno dovuto trovarsi lì: si era posato a Linate un’ora prima circa anche se i suoi piloti non erano abilitati ad atterrare in condizioni di visibilità tanto ridotta, come certifica il rapporto di inchiesta finale dell’ANSV (Agenzia nazionale per la sicurezza del volo) datato 2004. Dopo la conclusione dell’inchiesta, e l’ter dell’Autorità Giudiziaria, nel 2008 quelle della giustizia, la Cassazione confermò cinque condanne e due assoluzioni.

ANSV-Agenzia Nazionale della Sicurezza del  Volo: RELAZIONE D’INCHIESTA20/01/04

N. A/1/04CAPITOLO IVRACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA EMESSE IL 9 LUGLIO 20024.

1.1. Raccomandazione ANSV-17/113-1/A/02

Oggetto: uso della lingua inglese nelle comunicazioni T/B/T - read-back.Destinatari:Ente nazionale per l’aviazione civile e Ente nazionale di assistenza al voloTesto:con riferimento all’analisi delle comunicazioni T/B/T relative all’incidente in oggetto, si raccomanda di rendere esecutivo e di controllare l’applicazione di quanto previsto dalla normativa ICAO circa l’uso della lingua inglese. Si ritie-ne altresì indispensabile che sia fatta rispettare la tecnica di confermare le autorizzazioni, ripetendo tutte le istruzioni ricevute (ICAO, Annesso 10 -paragrafo5.2.1.8 Exchange of communications 5.2.1.8.2.2 PANS), come pure che sia seguita la nuova procedura raccomandata ICAO la quale prevede, in tutte le autorizzazioni al rullaggio che comportino l’attraversamento della pista attiva, il rilascio di esplicita autorizzazione all’attraversamento pista (Doc. 4444 eDOC 9432-AN/925Manual of Radiotelephony). Eventuali eccezioni possonoessere ammesse qualora i contesti operativi siano esclusivamente nazionali e/ola lingua nazionale faciliti la gestione di situazioni d’emergenza.4.1.1.1.

Risposta ENAC del 3 ottobre 2002

Estratto dalla risposta ENAC:

“ENAC nel recepire il contenuto della suddetta raccomandazione, per la parte di propria com-petenza, richiede a tutti gli Operatori di sensibilizzare opportunamente i piloti all’uso della lin-gua inglese evidenziando altresì la necessità del read-back (Annesso 10-par 5.2.1.8 Exchange of communications 5.2.1.8.2.2.). E’ ulteriormente richiesto a tutti gli Operatori di invitare tutti ipiloti a rispettare l’obbligo di richiedere una esplicita autorizzazione all’attraversamento dellapista (Doc 4444 e Doc 9432- AN/925) e ad attenersi alla autorizzazione stessa.Una attenzione speciale è richiesta alle Scuole di Volo e ai Centri di Addestramento perché giànella fase di formazione rendano consci gli allievi dell’importanza dell’uso della lingua inglese,del read-back e dell’applicazione della normativa e delle procedure ICAO in merito e delle loroimplementazioni” (si veda l’allegato AV).

4.1.2. Raccomandazione ANSV-18/113-2/A/02

Oggetto: rispondenza alle normative internazionali delle informazioni di aerodromoapprovate e pubblicate e loro coerenza ed aggiornamento con la situazione realmente esistente. Seguito messaggio di allerta emesso dall’ANSV con prot.N 1238/INV/113-14/01 del 10 ottobre 2001 (si veda l’allegato AV).

Destinatario: Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento al messaggio di allerta emesso dall’ANSV il 10 ottobre 2001 e alle evidenze raccolte, si raccomanda di verificare su tutti gli aeroporti nazionali che la segnaletica e le procedure per la movimentazione degli aeromobili al suolo siano coerenti ed aggiornate con le informazioni riportate nei documenti ufficiali (AIP Italia), tali da essere inequivocabili e rispondenti alle specifiche normative internazionali (ICAO, Annesso 14) e che tale rispondenza sia rispettata nella documentazione ad uso degli operatori.

4.1.3. Raccomandazione ANSV-19/113-3/A/02

Oggetto: segnalazione e registrazione da parte degli enti ATC di eventi anomali in mate-ria di sicurezza operativa.

Destinatari: Ente nazionale di assistenza al volo e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nella presente inchiesta, si raccomanda di far registrare sistematicamente ogni inconveniente e/o anomalia operativa che abbia riflesso sulla sicurezza. La registrazione di tali eventi dovrebbe essere tenuta sotto continuo controllo da parte dell’ENAC per un costante aggiornamento dei comportamenti e delle procedure, che debbono essere sempre rispondenti a criteri di una soddisfacente sicurezza operativa.

4.1.4. Raccomandazione ANSV-20/113-4/A/02

Oggetto: controllo ed addestramento periodico per i controllori del traffico aereo.

Destinatari: Ente nazionale di assistenza al volo e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, si raccomanda di incrementare e/o istituire corsi di addestramento periodico per tutto il personale operativo dipendente, associati all’accertamento della permanenza dei requisiti professionali nelle attività di controllo del traffico aereo.

4.1.5. Raccomandazione ANSV-21/113-5/A/02

Oggetto: criteri per l’instradamento a terra degli aeromobili. Seguito messaggio di aller-ta emanato dall’ANSV con prot. 1336/INV/113-35/01 del 6 novembre 2001 (si veda l’allegato AV).

Destinatari: Ente nazionale per l’aviazione civile e Ente nazionale di assistenza al volo

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta e con riferimento al messaggio di allerta emanato dall’ANSV con prot. N.1336/INV/113-35/01 del 6 novembre 2001, si raccomanda di adottare il modello chiaramente definito nell’ICAO Aerodrome Design Manual(Manuale di progettazione aeroporti) per denominare tutti gli elementi dell’area di movimento al fine di facilitare l’istituzione di percorsi di rullaggio standard, contenenti tutte le informazioni necessarie allo svolgimento regolare ed in sicurezza dei movimenti al suolo (denominazione, percorso, punti di arresto obbligatori). Tale modello dovrebbe essere adottato su tutti gli aeroporti. Si raccomanda altresì di dotare i controllori del traffico aereo che gestiscono le autorizzazioni all’attraversamento delle stop bar di adeguati comandi controllo per la gestione (accensione e spegnimento) delle luci rosse (ICAO, Annesso 14).

4.1.6. Raccomandazione ANSV-22/113-6/A/02

Oggetto: campo di applicazione delle procedure per bassa visibilità (LVP).

Destinatari: Ente nazionale per l’aviazione civile e Ente nazionale di assistenza al volo

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, si raccomanda di estendere le norme che regolano le operazioni in condizioni dibassa visibilità (LVO-CAT II/III, LVTO), attualmente obbligatorie per tutti gli aeromobili commerciali, a tutti gli aeromobili che operano nelle stesse condi-zioni meteorologiche.

4.1.6.1. Risposta ENAC del 26 luglio 2002Estratto dalla risposta ENAC:

“con riferimento alle evidenze raccolte nel corso dell’incidente di Linate dell’8 ottobre 2001ANSV ha raccomandato di estendere le norme che regolano le operazioni di bassa visibilità (LVO-CAT II/III, LVTO) attualmente obbligatorie per tutti gli aeromobili commerciali a tutti gli aeromobili che operano nelle stesse condizioni meteorologiche. A tale riguardo si comunica che l’ENAC intende recepire la raccomandazione” (si veda l’allegato AV).

4.2.RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA EMESSE CON LA RELAZIONEFINALE - 20 GENNAIO 20044.

2.1. Raccomandazione ANSV-1/113-7/A/04

Oggetto: occupazioni indebite di pista (runway incursion).

Destinatario: Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda di adoperarsi per la sollecita adozione del piano di azione europeo per la prevenzione delle occupazioni indebite di pista.

4.2.2. Raccomandazione ANSV-2/113-8/A/04

Oggetto: Annesso 14 ICAO.

Destinatari: Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV rac-comanda alle Autorità competenti di far rispettare nella progettazione e nelle ope-razioni degli aeroporti gli standard di sicurezza specificati nell’Annesso 14 ICAO.4.2.3.

Raccomandazione ANSV-3/113-9/A/04

Oggetto: Safety Management System.

Destinatari: Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda che tutti gli aeroporti abbiano un Safety Management System, in accordo con quanto specificato nell’Annesso 14 ICAO, vol. I paragrafo 1.3.4.4.2.4.

Raccomandazione ANSV-4/113-10/A/04

Oggetto: Annesso 1 ICAO. Destinatari:

Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, Ente nazionale per l’aviazione civile, ENAV SpA

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di far adottare gli standard dell’Annesso1 ICAO in materia di qualificazione, addestramento e requisiti dei controllori del traffico aereo.

4.2.5. Raccomandazione ANSV-5/113-11/A/04

Oggetto: AIP Italia.

Destinatari: Ente nazionale per l’aviazione civile e ENAV SpA

Testo:con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di garantire che tutte le informazioni necessarie per operare in sicurezza sugli aeroporti italiani siano contenute nell’AIP Italia e tempestivamente aggiornate.

4.2.6. Raccomandazione ANSV-6/113-12/A/04

Oggetto: Cockpit Voice Recorder.

Destinatari: Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di proporre l’inserimento, a livello di normativa ICAO, dell’installazione obbligatoria di apparati CVR su tutti gli aeromobili eserciti da imprese con Certificato di Operatore Aereo (COA) o equivalente.4.2.7. Raccomandazione ANSV-7/113-13/A/04Oggetto:Eurocontrol Safety Regulatory Requirements - ESARR 5.Destinatari:Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ente nazionale per l’aviazione civile 

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di adoperarsi affinché gli Stati ECAC collettivamente introducano i requisiti aggiuntivi previsti in ESARR 5, SRC DOC5.

Raccomanda altresì alle stesse Autorità di attivarsi presso l’ICAO per l’adozione dei medesimi requisiti nell’ambito dell’Annesso 1.176ANSV RELAZIONE D’INCHIESTA20/01/04 - N. A/1/04

4.2.8. Raccomandazione ANSV-8/113-14/A/04Oggetto:European Civil Aviation Conference (ECAC).

Destinatari: Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di attivarsi affinché gli Stati ECAC creino dei gruppi di standardizzazione (conformità) che per conto degli stessi Stati membri controllino gli ATM similmente a quanto previsto dai gruppi di standardizzazione (conformità) JAA.4.2.9.

Raccomandazione ANSV-9/113-15/A/04

Oggetto: norme e procedure per stati di emergenza e di incidente.

Destinatari: Ministero degli Interni e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di valutare la necessità di ridisegnare il piano di emergenza aeroportuale in accordo alle disposizioni ICAO (Annesso14, paragrafo 9.1.12) e di stabilire le linee guida applicabili a tutti gli aeroporti italiani ponendo particolare attenzione ai seguenti requisiti.

a) Il piano dovrebbe prevedere, in caso di incidente, un flusso informativo immediato di notizie necessarie (tipo di aeromobile, carichi pericolosi, carburante, numero delle persone a bordo) per consentire ai VVF di poter uti-lizzare le corrette procedure di intervento.

b) Le mappe di riferimento debbono contenere denominazioni ufficiali dei siti sicuramente note e divulgate.

c) Il piano deve essere costantemente aggiornato, divulgato e verificato con esercitazioni parziali (solo comunicazioni, solo movimenti automezzi) e complete (intervento effettivo dei VVF). L’annuncio delle esercitazioni dovrebbe essere fatto a sorpresa per poterne garantire l’efficacia. Le risultanze debbono produrre delle effettive variazioni, organizzative e procedurali coerenti con i riscontri ottenuti.

d) Le operazioni dei VVF debbono essere riferite costantemente alla TWR peri necessari coordinamenti.

e) Il piano deve prevedere collegamenti radio e telefonici prioritari ed un flusso di informazioni codificato (possibilmente tra sale operative) a cui tutti gli enti si debbono attenere.

f) Il piano dovrebbe prevedere una postazione telefonica dedicata allo smista-mento delle informazioni non operative evitando intasamenti di comunicazioni alla TWR.

g) Il piano dovrebbe contenere anche delle regole necessarie al mantenimento della continuità delle operazioni (cambi turno ad orari non coincidenti) e per l’efficacia delle stesse (addestramento base, divulgazione per nuovi assunti).

4.2.10. Raccomandazione ANSV-10/113-16/A/04

Oggetto: apparati e procedure ATC. 

Destinatari: ENAV SpA e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di valutare la possibilità:

a) di far effettuare ricognizioni visive periodiche del sedime aeroportuale a tutto il personale operante nella TWR per valutare la segnaletica ed i percorsi seguiti dagli aeromobili;

b) di dotare di registrazione oraria il sistema di tele allertamento;

c) di sistemare l’apparato radio di ricezione di emergenza in una posizione sicuramente udibile da ogni controllore TWR dalla sua postazione di lavoro;

d) che la ricezione di un segnale ELT attivi anche un segnale luminoso;

e) di dotare la TWR di un apparato ricevente delle comunicazioni di servizio dei VVF, in modo da poter seguire tali comunicazioni e disporre di una continua informativa sulle operazioni in atto;

f) di rendere disponibile all’interno della TWR le informazioni necessarie da fornire immediatamente ai mezzi dei VVF prima del loro intervento (persone a bordo, merci pericolose, carburante, ecc).

4.2.11. Raccomandazione ANSV-11/113-17/A/04

Oggetto: organizzazione nel distretto aeroportuale VVF.

Destinatari: Ministero degli Interni e Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda alle Autorità competenti di valutare la possibilità:

a) di concordare un flusso informativo costante e prioritario tra la sala operati-va VVF e la TWR durante gli interventi a seguito di incidente;

b) che la sala operativa dei VVF disponga immediatamente delle notizie necessarie (merci pericolose, carburante, passeggeri) per applicare la corretta tecnica di intervento;

c) di fornire tutte le linee della sala operativa dei VVF di registrazione collegata all’orario;

d) di collegare direttamente l’allarme interno della caserma con il teleallertamento della TWR;

e) di garantire un numero di serbatoi fissi tale da consentire il rifornimento di acqua a più mezzi contemporaneamente.

4.2.12. Raccomandazione ANSV-12/113-18/A/04

Oggetto: controllo documentazione degli aeromobili e dei piloti commerciali e privati.

Destinatario: Ente nazionale per l’aviazione civile

Testo: con riferimento alle evidenze raccolte nel corso della presente inchiesta, ANSV raccomanda di sollecitare le Direzioni di circoscrizione aeroportuale ad intensificare, in condizioni operative di bassa visibilità, i controlli a campione sulla documentazione e certificazione degli aeromobili nonché sui titoli e sulle qualificazioni dei piloti, al fine di verificarne, soprattutto, la coerenza con le reali condizioni suddette."